?炙甘草汤在当下临床多应用于伴心动悸、脉结代的消耗性疾病。这些疾病核心病机多为阴虚阳损、营卫失调、络脉瘀阻。炙甘草汤治疗心律失常具有“快慢皆治”的中医药特色。
?炙甘草汤补阴津大于益心气，但心动悸、脉结代之心律失常多伴宗气虚陷、血瘀络阻，可合用升陷祛瘀汤以益气举陷、祛瘀通络，以达更为全面的阴阳、营卫、气血、升降、制化的调整。
心悸在临床较为常见，大多为各类心律失常，目前西医细胞电生理、动作电位、离子通道等有关心律失常的病理生理研究已相当精细，对应治疗也比较详尽，但其治疗仍颇为棘手。中医看似是治疗该病的薄弱环节，其实不然，业师前辈们应用炙甘草汤治疗“脉结代、心动悸”的实录，早已有肯定且自信的答案。
曹颖甫《经方实验录》记载：“律师姚健，现住小西门外大兴街，尝来请诊，眠食无恙，按其脉结代，约十余至一停，或二十、三十至一停不等。又以事烦，心常跳跃不宁，此仲师所谓心动悸、脉结代，炙甘草汤主之之证是也。因书经方与之，服十剂而瘥。”“医院庖丁某，病下利，脉结代，次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。当时郑璞容会计之戚陈某适在旁，见曰：‘此古方也，安能疗今病？’次公忿与之争，仅服一剂，即利止脉和。盖病起已四十余日，庸工延误，遂至于此，此次设无次公之明眼，则病所受痛苦，不知伊于胡底也。”书中还说：“余用本方，无虑百数十次，未见不效者，其证以心动悸为主。”
还应值得注意的是，当下某些抗心律失常的西药，因作用单一且有不良反应，其本身就可引起心律失常。炙甘草汤的实效更当引发我们的理性思考。笔者验证于临床，确可重复，且有阴阳并调、快慢皆治之优势。
方源与传承
“心主血脉”（《内经·六节藏象论》），“心者，营卫之本”（《难经注释》）。《难经·第十四难》载“损其心者，调其营卫”，提出治则，但未示方药。至东汉张仲景提出两益营卫、阴阳并调的炙甘草汤。
炙甘草汤始见于《伤寒杂病论》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”原方组成及煎服法为：甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地*一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣十二枚（擘）。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
本方配伍精当，组方严谨，剂量、煎法独特，后世医家多以其为“滋阴通阳”之祖方，并逐渐扩大其适应证。如《千金翼方》以该方“治虚劳不足”，《外台秘要》载其“治肺痿涎多”，《卫生宝鉴》记载该方可治“伤寒误下”。
至清代温病学派兴起，炙甘草汤的应用更为广泛。如《温病条辨》中，滋阴养液的加减复脉汤，即由炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加白芍而成；治阴损及阳、心气受损的救逆汤，由加减复脉汤去麻仁，加生龙骨、生牡蛎而成，及一甲、二甲、三甲复脉汤（分别依次加生牡蛎、生鳖甲、生龟板），以及大定风珠（三甲复脉加五味子、鸡子*）等方，均由此方化裁而成。用于温热病*伤阴、下焦真阴欲竭引发的虚风内动、脉结代诸症。
方义及应用
炙甘草汤，以炙甘草配人参、大枣补心气、滋化源，麦冬、麻仁、生地*、阿胶养心阴、益血脉；佐以桂枝、生姜、清酒振奋心阳、行气血。全方滋阴养血、通阳复脉，阴生阳长，宣阳化阴，阴阳、营卫并调，气血兼顾。历代医家应用本方治疗以“脉结代、心动悸”为主症的阴阳两虚、营卫俱损、全身虚弱的病症，如《千金翼方》以炙甘草汤“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”。《外台秘要》以炙甘草汤“疗肺痿涎唾多，心中温温液液者”。
炙甘草汤在当下临床多应用于伴心动悸、脉结代的消耗性疾病，如结核病、糖尿病、甲亢、肿瘤、重度感染、长期发热、术后大量失血及整体虚弱等，以及循环系统器质性或功能性障碍而导致的心律失常，包括缺血性心脏病、心肌病（心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病）、心瓣膜疾患、心力衰竭等引起的心律失常。
心律失常依心率快慢，临床常分为快速性心律失常（窦性心动过速、房性心动过速、房颤、室性心动过速、早搏）和缓慢性心律失常（窦性心动过缓、病态窦房结综合征、各类传导阻滞）。但其核心病机，依整体辨证（包括心脏整体、循环系统整体及机体整体态）多为阴虚阳损、营卫失调、络脉瘀阻。阴阳平衡的自稳态调节失控，如泵血、收缩、血供等，而非单一的兴奋、起搏、传导的“电路”障碍，治疗当遵生克制化、亢害承制，“谨察其阴阳之所在而调之，以平为期”，调动内源性自我调控机制，以达复脉定悸之目的。所以炙甘草汤既可以治疗快速性心律失常，也可以治疗缓慢性心律失常，还可以治疗西医药物治疗无从下手的快慢综合征（既有窦性心动过缓又有快速房性心动过速），慢快综合征（既有病态窦房结综合征又有快速房颤）。炙甘草汤从整体调控、多靶点、多层面的治疗，可充分展示“快慢皆治”的双向治疗心律失常的中医药特色。
这恰如《经方实验录》“炙甘草汤证其三”所记：“按本汤证脉象数者居多，甚至百至以上，迟者较少，甚在六十至以下。服本汤之后，其数者将减缓，其缓者将增速，悉渐近于标准之数。盖过犹不及，本汤能削其过而益其不及，药力伟矣。”时代所限，虽无心电图佐证，但心率快慢的标准与当下完全一致，足资参考。
炙甘草汤应用脉证：1.心悸、怔忡、胸闷、气短；2.乏力、倦怠、消瘦、虚弱；3.面色无华、口干、便约不畅；4.苔薄少津、质嫩或光红、裂纹；5.脉结、代、促，三五不调，虚、细、弱，寸脉不足等；6.心电图及24小时动态心电图提示有快速性或缓慢性心律失常。
一般应用剂量及煎服法：炙甘草15g，生地*30g，桂枝10g，麦冬15g，*参15g，阿胶10g（烊化），麻仁12g，生姜10g，大枣10g。以*酒mL加水泡40分钟，将两次煎取药汁，稍浓缩后分三份，各约50~70mL，分早、中、晚3次服用。
依病情需要，炙甘草可用至30~60g，但伴高血压、浮肿明显者除外。生地*可用至60~g，服后患者有便溏、腹泻，可加大*酒用量至~mL（达到酒水各半）。
从炙甘草汤的药物组成剂量比重（尤其生地一斤）来看，补阴津大于益心气，但“心动悸、脉结代”之心律失常多伴宗气（大气）虚陷、血瘀络阻（久病多瘀），可合用笔者验方升陷祛瘀汤（生*芪、知母、*参、桔梗、柴胡、升麻、山萸肉、三棱、莪术、益母草）以益气举陷、祛瘀通络，以达更为全面的阴阳、营卫、气血、升降、制化的调整。
典型医案
案一：永久性心房颤动（二次射频消融术失败）
李某，男，65岁，年6月19日初诊。主诉：心慌、气短反复发作2年，加重半年。患者年9月劳累后出现心慌、气短，查心电图示“心房颤动”，医院行射频消融治疗后恢复窦性心律，术后10个月心房颤动复发。于年9月再次行射频消融术，术后15天复发。患者诉当时主管医师告之2次射频消融术失败，不宜行第3次射频消融术，建议行外科迷宫术，但患者拒绝。采用内科药物保守治疗，即口服华法林抗凝、倍他乐克控制心室率。第2次射频消融治疗后，心房颤动复发至今已持续9个月，多次复查心电图皆为心房颤动。既往史：7年诊断为冠心病，前降支狭窄80%并置入支架1枚。刻下：近半年心慌、气短伴有乏力，活动后尤甚，劳累后胸痛、胸闷，夜寐欠安，入睡困难，眠浅多梦，纳谷尚可，大便每日1~2次，不成形，脉短滑、三五不调，舌质暗，苔白稍腻。
西医诊断：永久性心房颤动（射频消融术后复发），冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛。
中医辨证：阴阳两虚，气陷血瘀。
治法：阴阳并调，升陷祛瘀。
予炙甘草汤合升陷祛瘀汤加味：炙甘草30g，红参10g，生姜15g，桂枝15g，生地*40g，鲜地*20g，火麻仁10g，大枣15g，麦冬15g，阿胶12g（烊化），法半夏30g，炒薏苡仁60g，*芪20g，*参15g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，知母15g，三棱12g，莪术15g，益母草30g，山茱萸15g。配*酒mL，泡煎。7剂，每日1剂，分3次温服。
6月26日二诊：患者家住外地，就医路途遥远，服用7剂中药后自觉症状有减轻，按方抓药，又续服14剂后心慌症状显著好转，反复检查心电图均为窦性心律，自诉“堪称奇迹”。患者仍稍觉乏力，睡眠欠佳，大便日1次，不成形，舌胖大，苔白腻，舌下静脉迂曲，脉沉细滑。效不更法，在原方的基础上去益母草，加仙鹤草30g、秦皮10g、苍术15g。
随访4个月，患者无心慌症状发作，复查心电图仍为窦性心律。
按永久房颤，指持续房颤一年以上，药物及射频消融无效者。该患者两次射频消融均失败。炙甘草汤燮理阴阳、育阴逐痹，合用升陷祛瘀汤，从阴阳、气血、升降整体调节，复方合治。方中突出生地*用量，且使用部分鲜地*，是取效眼点。据考，仲景所用地*均为鲜地*。
案二：永久性房颤、慢快综合征
白某，女，61岁，年12月26日初诊。主诉：心悸、胸痛20年，加重1个月。患者有风湿性心脏病病史20余年，有永久性心房颤动，因心悸、胸痛加重而来诊。超声心动图示左房扩大，二尖瓣中度狭窄，伴中等量反流。24小时动态心电图提示房颤律大于2.0秒的长间歇次/24h，最长3.97秒，伴室性期前收缩。患者1个月前住院，医生建议行二尖瓣换瓣手术及安置起搏器，但考虑到手术风险较大，患者拒绝此治疗方案，遂求诊于中医。刻下：心悸、胸痛、气短，乏力，步履维艰，纳呆，脉三五不调、细短，苔薄白腻，舌质暗。
西医诊断：风湿性心脏病，永久性心房颤动，慢快综合征，心力衰竭。
中医辨证：阴阳两虚，气陷络阻。
治法：育阴逐痹，益气举陷。
予炙甘草汤合升陷祛瘀汤加味：炙甘草20g，生地*30g，桂枝10g，*参15g，火麻仁15g，麦冬15g，干姜6g，阿胶10g（烊化），大枣15g，生*芪50g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，知母10g，三棱20g，莪术30g，鸡内金15g，生牡蛎30g，远志10g，石菖蒲10g，红景天30g，香加皮3g。另加*酒mL入煎，14剂。
服药后胸痛未作，诸症皆减，偶自觉心悸，劳累后心悸气短明显。脉细短弱、三五不调，舌质淡暗、有齿痕，苔薄。考虑气短、乏力、难于行走等大气下陷证候明显改善，仍偶有心悸发作，于年3月25日后仍以炙甘草汤合升陷祛瘀汤益气养阴复脉、举陷祛瘀。
守前方稍作加减服半年，患者胸痛未作，偶有心悸，程度较前减轻，乏力明显改善，可处理部分日常工作。脉细缓、三五不调。炙甘草加至30g，干姜易炮姜，加西洋参10g，另加*酒mL入煎。
连续治疗近1年，患者乏力、自汗减轻，左胸部憋闷不适感加重，轻度盗汗，便溏，脉细微，苔腻微*。上方去火麻仁，炮姜加至8g以温脾止泻，加瓜蒌30g、薤白30g、半夏30g以宽胸散结。
改服上方后盗汗减，左胸痛不适感消除，偶感胸中懊憹（恼），莫可名状，偶心悸，脉细微，舌质暗，苔薄腻。继续以原方巩固，加栀子豉汤（栀子15g、淡豆豉40g）以清热除烦。
14剂后懊憹止，去栀子豉汤，守原方继服。
年2月25日间断治疗一年，诸症缓解。胸痛未作，阵发心悸明显减少，乏力改善（原举步维艰，出行需坐轮椅，现可步行1千米，平时可处理部分家庭事务及工作）。复查24小时动态心电图示房颤律，部分伴差传，室性期前收缩0次，大于2.0秒的长间歇共0次。
随访8年，患者间断服用汤药，目前可正常生活，退休后返聘，可适应日常工作，胸痛未再发作，心悸症状不显，活动耐力增强，生活质量改善。
按该患者老年女性，有风心病病史，永久性房颤，室性期前收缩，伴多发长间歇，最长3.97秒，属于西医药物治疗棘手的慢快综合征，建议二尖瓣换瓣手术及安置心脏起搏器，患者拒绝，转求中医治疗。以调理阴阳、快慢皆治的炙甘草汤为基础，合用升陷祛瘀汤加减，经治后室性期前收缩、长间歇皆消失，心功能逐渐恢复，可正常生活、工作。
内容来源：中国中医药报
